Istoriškai psichikos sutrikimų turintys asmenys dažnai buvo laikomi negebančiais priimti sprendimus už save, todėl tiek teisiniais, tiek medicininiais aspektais teisė į sprendimų priėmimą buvo sistemiškai apribota.
Nors filosofinės, etinės ir visuomeninės dilemos pasaulyje yra tarpdiscipliniškai aptariamos ir vertinamos, pastarųjų dešimtmečių pažanga bioetikos srityje, o taip pat nuoseklus poslinkis nuo paternalistinio požiūrio prie pagarbos paciento autonomijai psichiatrijos srityje, keičia sveikatos priežiūros paslaugų žemėlapį ir vietą, kurią užima asmeninio žmogaus sprendimo priėmimas.
Gabrielė Marija Baltrušytė, kurklt.lt nuotr.
Išankstiniai nurodymai arba „gyvieji testamentai“ daugeliui pažįstami iš televizijoje matomų serialų apie sveikatos priežiūros paslaugas. Rečiau žinomas faktas, kad iš pradžių šie dokumentai buvo skirti tik nepagydomai sergantiems pacientams. Dabar išankstiniai nurodymai vis dažniau taikomi psichiatrijos praktikoje, kur paciento teisė pačiam priimti sprendimus pripažįstama pagrindiniu etiniu principu.
Išankstinis nurodymas psichikos sveikatos srityje apibrėžiamas kaip iš anksto parengtas dokumentas, kuriame pacientas nurodo savo pageidavimus, pasirinkimus arba instrukcijas, kaip jam teikti gydymą ir sveikatos priežiūros paslaugas, jeigu ateityje jis (-i) dėl sveikatos būklės patirs sunkumų priimant sprendimus.
Šiuo metu Lietuvos Respublikos teisinėje sistemoje yra įtvirtintas ribotas pagalbos priimti sprendimus ir išankstinio nurodymo negalią turintiems asmenims, taip pat ir psichikos sunkumų patiriantiems asmenims, apibrėžimas. Vadovaujantis Civilinio kodekso 2.137 straipsniu:
„Pilnametis veiksnus fizinis asmuo gali pateikti išankstinį nurodymą, kaip turėtų būti tvarkomi klausimai dėl jo turtinių ir asmeninių neturtinių teisių ir pareigų įgyvendinimo, tuo atveju, jei jis ateityje būtų pripažintas neveiksniu tam tikroje srityje ar ribotai veiksniu tam tikroje srityje“.
Tai prieštarauja Jungtinių Tautų Žmonių su negalia konvencijai, kuri siekia užtikrinti, kad asmenims, patiriantiems psichikos sunkumų ir dėl to negalintiems savarankiškai priimti sprendimus, butų suteikiama galimybė dalyvauti išsakyti savo nuomonę apie teikiamą gydymą, o jų geriausi interesai būtų gerbiami. Todėl pastebima situacijų, kai asmenims, dėl patiriamų sveikatos sunkumų negalintiems aiškiai išreikšti savo sprendimų, taikomos griežtesnės nei turėtų būti priemonės. Tai reiškia, kad asmenų veiksnumas yra apribotas arba jie yra pripažįstami iš dalies neveiksniais.
Karilė Levickaitė, Bertos Tilmantaitės nuotr.
Atsižvelgiant į gerąsias praktikas, vienintelis išankstinio nurodymo pateikimo pagrindas turi būti pilnamečio asmens laisva valia ir apsisprendimas pateikti išankstinį nurodymą. Jokie kiti kriterijai neturi ir negali būti vertinami, siekiant užtikrinti asmens teisės į labiausiai jo norus ir pasirinkamus atitinkančios sveikatos priežiūros paslaugų teikimą. Tai reiškia, kad išankstiniai nurodymai psichikos sveikatos srityje gali apimti įvairias temas, pavyzdžiui, gydymo būdus ir procedūras, naudojamus vaistus, hospitalizavimo sąlygas, specializuotų gydymo įstaigų pasirinkimą ir kt. Taip pacientui suteikiama didesnė kontrolė ir išsaugoma autonomiją priimant sprendimus dėl savo sveikatos priežiūros.
Dr Matthé Scholten, Ruhr universiteto Bochum (Vokietija) Medicinos etikos ir medicinos istorijos instituto mokslininkas, kurio mokslinių tyrimų dėmesio centre – psichikos veiksnumas, remiamas sprendimų priėmimas, prievartinės praktikos psichiatrijoje, išankstiniai psichiatriniai nurodymai ir JT Žmonių su negalia teisių konvencijos reikšmė psichikos sveikatos priežiūrai. 2023 metų spalio mėnesį, Dr Scholten pristatė Lietuvos psichikos sveikatos specialistams išankstinio nurodymo psichiatrijoje gerąją praktiką ir atlikto tyrimo rezultatus. Šio pristatymo įžvalgomis siekiame pasidalinti su visais, kam ši nauja Lietuvai praktika yra aktuali.
SALUS projektas vykdomas nuo 2018 metų, finansuojamas Vokietijos švietimo ir mokslinių tyrimų ministerijos lėšomis (BMBF). Projekto tikslas – nustatyti, ar gerovės ir saugumo sumetimais galima pateisinti prievartines intervencijas psichiatrijoje, ir ištirti, ar galima išvengti konfliktų tarp paciento autonomijos, paciento gerovės ir saugumo užtikrinimo, atsižvelgiant į pastarąsias vertybes, išankstinio nurodymo planavimo procese.
Tyrimo rezultatai rodo reikšmingai išaugusį susidomėjimą išankstiniu nurodymu, didelį išankstinio nurodymo vartotojų pasitenkinimą, tačiau žemą išankstinių nurodymų naudojimo skaičius.
Išankstinio nurodymo turinyje atsispindi bendras paciento požiūris į gydymą, krizės požymiai, gydymo nuostatos, gydymo pageidavimai, informacija apie priverstinį gydymą, nurodymai susiję su socialine situacija. Išankstinio nurodymo vartotojai paprastai įtraukė aiškias ir kliniškai svarbias gydymo nuostatas į savo nurodymus, nuosekliai įvardino savo pasirinktų pageidavimų priežastis, pirmenybę teikė praktikoms, kurios yra suderintos su esamais standartais.
Tyrimo metu apibrėžta išankstinio nurodymo nauda apima kelias kategorijas.
- Asmeninė nauda pacientams: padidėjęs savarankiškumo, kontrolės ar įgalinimo jausmas, atsigavimo ir geros savijautos skatinimas, padidėjęs saugumo jausmas, teisių užtikrinimas, didesnis supratimas apie savo ligą, praeitų krizių patirties apmąstymas.
- Su gydymu susijusi nauda: terapinių santykių su sveikatos priežiūros specialistais gerinimas ir pagarbos jausmas, komunikacijos ir informacijos teikimo tobulinimas, gydymo patirties tobulinimas, padidėjęs paskirto gydymo plano laikymasis, padidėjęs priežiūros tęstinumas.
- Su žalos mažinimu susijusi nauda: hospitalizavimo prevencija, nepageidaujamo gydymo prevencija, priverstinių gydymo priemonių prevencija.
- Žalos dėl gydymo stokos prevencija: užtikrinama, kad gydymas būtų suteiktas laiku, ankstyva intervencija, žalingo elgesio prevencija psichikos sveikatos krizių metu, neracionalių sprendimų prevencija psichikos sveikatos krizių metu.
- Socialinės situacijos gerinimas: šeimos narių įtraukimas į priežiūrą ir geresnis bendravimas, pagalba įgaliotiems sprendimus priimantiems asmenims, padidėjęs pasitikėjimas įgaliotaisiais sprendimų priėmėjais.
Pagrindiniai su išankstinio nurodymo praktika susiję iššūkiai praktikoje siejami su žinių ir praktikos stoka. Specialistams ir paslaugų vartotojams trūksta supratimo apie instrumentą, neaišku ką rašyti į nurodymą, dokumento paruošimas užima per daug laiko ar pastangų, plano parengimo procesas yra emociškai varginantis.
Pacientai neretai stokoja palaikymo rengiant nurodymą, jaučia abejones dėl jų gebėjimo priimti sprendimus. Trūksta patikimo asmens, kuris padėtų sukurti nurodymą, veiktų kaip paciento įgaliotinis ar atstovas. Kaip viena iš tobulintinų sričių įvardinta, kad pacientams padėtų patogus vartotojui išankstinio nurodymo šablonas arba gairės.
Tyrimas taip pat parodė, kad egzistuoja situacijos, kai nurodymo nesilaikoma teikiant psichikos sveikatos paslaugas, arba jis nepasiekiamas aktualiu psichikos sveikatos krizės metu. Nutinka, kad psichikos sveikatos specialistai nepritaria nurodymui, nurodyme pateikiamos neaiškios arba nepagrįstos instrukcijos. Tai lemia pacientų nenorą pasinaudoti išankstiniu nurodymų, prastėjantį pasitikėjimą psichikos sveikatos sistema ar konkrečiais paslaugų teikėjais.
Apibendrinant, išankstinio nurodymo nauda yra neproporcinga egzistuojantiems sisteminiams sunkumams jį įgyvendinti, kas yra sietina su istoriškai susiklosčiusiu psichikos sveikatos sistemų veikimu, neskatinančiu pasitikėjimo psichikos sveikatos sutrikimų turinčiais paslaugų gavėjais. Taigi pokyčiams svarbios žinios, praktikos, protokolai, bet pirmiausia – autonomija, pagarba ir lygiavertiškumas kaip bendras vertybinis pagrindas.
