Psichikos sveikatos politika gali skambėti kaip gana tolimas specialistų ir ministerijų reikalas – iki to momento, kai pagalbos prireikia tau pačiai ar pačiam, tavo vaikui, partneriui ar tėvams. Tada labai greitai paaiškėja, kad psichikos sveikatos politika tiesiogiai veikia tai, ar pagalbą gausi tada, kai jos reikia, ir tokią, kokios reikia. Ar kas nors galės padėti tavo namuose ir bendruomenėje, ar vienintelė reali alternatyva bus psichiatrijos skyrius? Ar galėsi rinktis iš skirtingų pagalbos būdų, ar teks imti tai, ką sistema tuo metu tegali pasiūlyti? Ar po krizės kas nors padės grįžti į darbą, mokslus, santykius ir kasdienį gyvenimą, ar pagalba baigsis receptu ir kitu vizitu po trijų mėnesių? Ir ar tavo artimieji galės likti artimaisiais, užuot tapę neoficialiais atvejo vadybininkais, kurie patys ieško, skambina, derina ir bando suprasti, kur dar kreiptis?
Ypač tai svarbu jauniems žmonėms. Pasaulio sveikatos organizacija nurodo, kad maždaug pusė psichikos sveikatos sutrikimų prasideda iki 18 metų, todėl ankstyva ir prieinama pagalba yra ypač svarbi. Nuo to, ar ji jaunam žmogui bus priimtina, lengvai pasiekiama, nebauginanti, ne pernelyg medikalizuota, labai priklausys ir tai, ar jis apskritai pagalba pasinaudos ir jausis geriau.
Pokalbis su Škotijos ekspertu
Kalbuosi su vienu ilgametę patirtį turinčiu Škotijos psichikos sveikatos ekspertu. Lietuvoje rengiamasi Psichikos sveikatos priežiūros įstatyme įtvirtinti atsigavimą (angl. recovery) kaip vieną svarbiausių psichikos sveikatos priežiūros principų. Tai reiškia, kad pagrindinis dėmesys turi būti skiriamas ne simptomų šalinimui, o žmogaus prasmingam gyvenimui. Taigi viltis, artimi ryšiai, galimybė pačiam priimti sprendimus ir siekti to, kas žmogui svarbu. Labai svarbus, sveikintinas pokytis psichikos sveikatos sistemai.
Klausimas ekspertui iš Škotijos konkretus: kokį tarptautinį instrumentą geriausia pasirinkti žmogaus atsigavimui vertinti? Atsakymas buvo mandagus, bet iš esmės klausimą apvertė aukštyn kojomis: o ką jūs norite vertinti – žmogaus atsigavimą ar tai, ar jūsų paslaugos apskritai yra orientuotos į atsigavimą? Ir kokio pokyčio jūs siekiate?
Ekspertas iš užsienio labai greitai užduoda klausimą, kurį mes patys kažkaip praleidžiame – kokio sisteminio pokyčio norime. Jis pataiko tiesiai į skaudžią psichikos sveikatos pokyčių įgyvendinimo dilemą: ar ambiciją nuleidžiame ir deriname prie to, ką šiandien leidžia sistema, ar vis dėlto mėginame keisti pačią sistemą taip, kad ji būtų orientuota į žmogų. Todėl kyla ir dar vienas klausimas – o kas iš to, kad mes atsigavimą įrašysime į įstatymą?
Reikalinga žmogui, nepatogu sistemai
Viename iš regionų, buvusios mokyklos pastate, veikia Terapinis ūkis jaunuoliams – paslauga, kurioje specialistų pagalba derinama su praktine veikla gamtoje. Remdamiesi aplinkos ir darbo terapijos principais, jaunuoliai čia veikia kartu: mokosi prisiimti atsakomybę, savarankiškai atlikti užduotis, spręsti nesutarimus ir kurti saugius santykius su kitais bendruomenės nariais. Tačiau psichikos sveikatos srities finansavimą tokiai programai gauti beveik neįmanoma. Santykiu ir žmogaus poreikiais paremta pagalba sunkiai telpa į sistemos nustatytas paslaugų bei jų apmokėjimo kategorijas.
Tai tik vienas pavyzdys. Kitos nevyriausybinės organizacijos taip pat teikia svarbias paslaugas – emocinę pagalbą, konsultavimą, savitarpio pagalbą, užimtumo veiklas ir palydėjimą kasdieniame gyvenime. Tai bendruomeninės paslaugos, padedančios žmogui kurti ryšius ir stiprinti savarankiškumą. Jos yra arčiau žmogaus kasdienybės, dažnai teikiamos lanksčiau, su mažiau formalumų, o jų pagrindas – terapinis santykis. Problema, kad jos nėra aktyviai remiamos ir plėtojamos, ypač – psichikos sveikatos sistemoje. Jos linkusios atsirasti, o po to nunykti pasibaigus teikėjų entuziazmui, nes jis nėra begalinis, kai nėra užtikrinamas tvarus finansavimas.
Kai bendruomeninės pagalbos plėtra neturi aiškių įsipareigojimų, finansavimo ir atsakomybės, kiekviena nauja iniciatyva turi atskirai įrodinėti savo vietą sistemoje. Todėl Terapinio ūkio finansavimo klausimas kartu yra ir mūsų politinių prioritetų klausimas: ar kuriame sąlygas tokiai pagalbai atsirasti ir įsitvirtinti.
Šriodingerio strategija
Mes Lietuvoje esame neblogai išmokę įgyvendinti priemones. Sukurti metodiką. Adaptuoti skalę. Apmokyti specialistus. Sukurti aprašą. Dar geriau, jei visa tai galima sudėti į lentelę, priskirti rodiklį ir pažymėti, kai įvykdyta. Bet psichikos sveikatos politika yra ne priemonių sąrašas. Ji turėtų atsakyti į gerokai svarbesnį klausimą: kokią psichikos sveikatos sistemą mes norime turėti ir ką joje esame pasirengę iš tikrųjų pakeisti? Ar turime bendrą sutarimą ir remiamės aiškiais psichikos sveikatos politikos prioritetais? Drįstu suabejoti, ar Lietuvoje tokia politika šiandien apskritai egzistuoja.
Lietuva turi nacionalinę psichikos sveikatos strategiją. 2007 metais ją patvirtino Seimas. Ir štai klausimas: teisės aktų registre ji iki šiol pažymėta kaip galiojanti. Strategijos įgyvendinimo ataskaita apima 2007–2016 metus. Joje anuomet buvo pripažinta, kad ne visi planai buvo įgyvendinti, be kita ko, dėl politinės valios stokos. Po to praėjo dar beveik dešimt metų. Pastarąjį dešimtmetį tokio klausimo net nebekeliame.
Dar 2007 metų Psichikos sveikatos strategijoje siekėme plėtoti pagalbą bendruomenėje, suteikti žmogui galimybę rinktis jo ir šeimos poreikius atitinkančias paslaugas, užtikrinti žmogaus teises. Įsipareigojome stiprinti nevyriausybinio sektoriaus vaidmenį ir remti bendruomenines iniciatyvas kuriant alternatyvas institucinei globai. Ir štai beveik po dvidešimties metų organizacija, siūlanti žmogui reikalingą pagalbą bendruomenėje, vis dar turi įrodinėti, ar tokiai pagalbai apskritai yra vietos mūsų sistemoje. Nevyriausybinių organizacijų įtraukimo neįmanomumas į psichikos sveikatos paslaugų teikimą yra geras lakmuso popierėlis: jis parodo, kiek prieš beveik 20 metų įvardytų siekių virto realiomis galimybėmis.
Psichikos sveikatos politikos architektūroje šiandien svarbiausias yra toks klausimas: kodėl manome, kad politikai, valdininkai ir institucijos, kurių galia ir vaidmenys susiformavo esamoje sistemoje, geriausiai suprojektuos jos transformaciją, suteikiančią daugiau sprendimo galios patiems pačioms bendruomenėms ir nevyriausybinėms organizacijoms?
Mūsų psichikos sveiktos politika primena Šriodingerio katę: kol dėžės neatidarome, ji gali būti ir gyva, ir mirusi. Tačiau jos gyvybę turėtų rodyti konkretūs sprendimai ir sutarimai: kokias naujas paslaugas finansuojame, kam suteikiame sprendimo galią ir kas atsako už neįgyvendintus pažadus. Kai šių klausimų net nebekeliame, suprantame – katė mirusi. Tik vis dar neatidarome dėžės.
Įtrauktis ar tokenizmas?
Sprendžiant, kokią pagalbą kurti ir finansuoti, svarbu ir tai, kieno žiniomis bei patirtimi remiamės. Dar vienas lakmuso popierėlis – žmonių, turinčių asmeninės psichikos sveikatos sunkumų patirties, įtraukimas. Ir čia jau daug kas išmokta, ką padaryti: pakviesti į darbo grupę, konferenciją ar projekto komandą, paprašyti papasakoti savo istoriją, įrašyti „asmeninės patirties ekspertą“ tarp dalyvių. Tačiau tarptautiniame psichikos sveikatos lauke tam seniai yra nepatogus žodis – tokenizmas (angl. tokenism) – simbolinis įtraukimas. Žmogus yra kambaryje, bet sprendimų nepriima. Jo istorija išklausoma, bet tai, ką jis sako apie paslaugų kūrimą, finansavimą ar pačios sistemos keitimą, nebūtinai ką nors pakeičia. Ir tada asmeninė patirtis rizikuoja tapti ne vienu iš pagalbos kūrimo šaltinių, o savotišku viešinamu ženklu: turime žmogų su patirtimi – vadinasi, esame įtraukūs.
Tikras įtraukimas prasideda ne nuo galimybės papasakoti savo istoriją, o nuo galimybės kartu spręsti, kokia pagalba bus kuriama, kam bus skiriami pinigai ir kas apskritai laikoma gera psichikos sveikatos paslauga.
Valstybinės institucijos tam dažnai tiesiog neturi laiko, nes reikia ne tik pakviesti žmones, bet ir padėti jiems organizuotis, pasirengti dalyvauti ir būti už vieno stalo su tais, kurie turi institucinę galią. Tam pasaulyje vis dažniau pasitelkiama bendrakūrystė (angl. co-creation), kai žmonės, turintys asmeninės patirties, nėra tik pakviečiami kalbėtis apie jau beveik parengtus sprendimus, bet nuo pat pradžių kartu apibrėžia problemą, kuria sprendimus, sprendžia, kaip jie bus įgyvendinami ir vertinami. Tačiau bendrakūrystė irgi neatsiranda savaime. Jai reikia laiko, kompetencijų ir finansavimo. Jei finansuojame institucijas ir profesionalus, bet tikimės, kad žmonės su asmenine patirtimi dalyvaus savo laiku, savo lėšomis ir vien tik vedami gerų ketinimų, lygiavertiškumo nebus.
Žmonės ministerijose patys pervargę rengia teisės aktus, atsakinėja į paklausimus, administruoja projektus, pirkimus ir vykdo nesibaigiančius derinimus. Tikėtis, kad jie dar patys suburs žmonių su asmenine patirtimi bendruomenę, padės jai pasirengti, sukurs saugią dalyvavimo erdvę ir nuosekliai lydės bendrakūrystės procesą, yra nerealistiška. Vadinasi, jeigu valstybė iš tiesų nori bendrakūrystės, ji turi finansuoti ne tik galutinį rezultatą ar žmonių dalyvavimą viename susitikime, bet ir pačią infrastruktūrą, kuri leidžia tam dalyvavimui atsirasti: žmonių telkimą, pasirengimą, fasilitavimą, nepriklausomą atstovavimą ir ilgalaikį ryšį. Kitaip bendrakūrystė ir vėl labai greitai tampa dar vienu gražiu žodžiu dokumente. Bet tokiems procesams finansuoti nesame pasirengę, nes sistemai jie atrodo pernelyg efemeriški, netelpa į metodines lenteles su lovadieniais, konsultacijų įkainiais ir kitais sisteminiais rodikliais.
Kviečiame atsiverti, o kas toliau?
Panašus paradoksas matomas ir mažinant stigmą. Mes vis aktyviau skatiname žmones viešai kalbėti apie savo psichikos sveikatos sunkumus: nebijokite, atsiverkite, dalinkitės savo patirtimi, parodykite, kad psichikos sveikatos sunkumai yra gyvenimo dalis. Ir tai svarbu. Bet giliau pažvelgus į sistemos spragas, verta paklausti, ar žmogus, išdrįsęs apie savo patirtį prabilti, randa bendruomenėje vietą, kur galėtų mokytis gyventi su savo patirtimi, geriau suprasti save, sutikti kitus panašią patirtį turinčius žmones, gauti savitarpio paramą, stiprinti pasitikėjimą savimi ir savo sprendimais? Kur mūsų atsigavimo kolegijos (angl. recovery colleges), plačiai prieinama savitarpio parama (angl. peer support), bendruomeninės erdvės ir paslaugos, kurios padeda ne vien sumažinti simptomus, o gyventi prasmingą gyvenimą bendruomenėje? Jeigu žmogaus drąsą atsiverti auginame greičiau negu sistemą, pasirengusią į jo atsivėrimą prasmingai atsakyti, psichikos sveikatos politika lieka stovėti ant molinių kojų. Kyla nepatogus klausimas: ar kartais iš žmonių asmeninės patirties nekuriame labai gerai valdomo viešųjų ryšių projekto, užuot kūrę sistemą, kurioje su ta patirtimi būtų galima geriau gyventi – ir prasmingai apie ją kalbėti?
Sukūrėme sistemas, kurios mus stabdo
Psichikos sveikatos sistemoje teigiami pokyčiai visgi vyksta, atsiranda naujų paslaugų. Diegiamos gydymo bendruomenėje komandos, plečiami dienos stacionarai, atsiranda svarbi atvejo vadyba, kalbama apie žmogaus teises, atsigavimą, savitarpio paramą. Be to, noriu pabrėžti, kad kalbėjimas apie bendruomeninių paslaugų stygių niekaip nėra gydymo įstaigų ar specialistų nuvertinimas. Tai svarbios pagalbos sistemos grandys, kurių gali prireikti kiekvienam iš mūsų. Paslaugų teikėjai tikrai stengiasi naujuose paslaugų formatuose pasiūlyti kuo kokybiškesnę pagalbą. Tačiau ir jų galimybes riboja sistemos nustatytos finansavimo taisyklės, reikalavimai ir darbo organizavimo tvarka – net ir matydami, ko žmogui reikia, jie ne visada gali jam jam reikalingas paslaugas suteikti.
Per metų metus užsiauginome įspūdingą teisės aktų, finansavimo mechanizmų, aprašų ir institucinių taisyklių ekosistemą.
Paradoksalu, kad ši ekosistema šiandien mus budriai saugo nuo transformacijos, kurios reikalingumą akcentuoja Europos Sąjunga, Pasaulio sveikatos organizacija ir kitos tarptautinės organizacijos.
Lietuvoje pasirinkome trupučio reformos kelią: turime įvairių, tarp jų tikrai reikalingų, gerų psichikos sveikatos priemonių, bet nebeturime aiškios psichikos sveikatos politikos, laimi per dešimtmečius prikurtų taisyklių džiunglės. Sena strategija nei gyva, nei mirusi. Esami strateginiai dokumentai nepakeičia aiškios psichikos sveikatos politikos krypties, kurios šiandien labai trūksta. Gal todėl ir apie atsigavimą pradėjome kalbėti nuo klausimo, kokia skale jį išmatuoti. Skalę, be abejo, išsirinksime. Metodiką išsiversime. Specialistus apmokysime. Tačiau būtų gerai prieš tai susitarti dėl sudėtingesnio dalyko: kokią psichikos sveikatos sistemą norime sukurti ir ką joje turime pakeisti, kad pagalba būtų iš tikrųjų prieinama ir orientuota į žmogaus atsigavimą ir jo palydėjimą tame.
Kas turi keistis?
Psichikos sveikatos politiką turėtume rengti kartu – valstybinės institucijos, specialistai, nevyriausybinės organizacijos ir žmonės, turintys asmeninės patirties. Reformos sėkmę turėtume vertinti ir pagal tai, ar žmogus gauna pagalbą laiku, ar turi realų pasirinkimą, ar yra išgirstas ir ar pagalba padeda gyventi savo gyvenimą geriau.
O atsigavimo principo įtvirtinimą siūlau susieti su konkrečiu įgyvendinimo planu daugeliui metų: kokias paslaugas turime plėtoti, kas už tai atsakingas, per kokį laiką ir iš kokių lėšų. Tai turi būti politinis įsipareigojimas su aiškia atsakomybe ir viešu atsiskaitymu už įgyvendinimą. Finansavimo taisyklės turėtų sudaryti sąlygas įvairiai bendruomeninei pagalbai, įskaitant nevyriausybinių organizacijų kuriamas paslaugas, ir užtikrinti jos tęstinumą. Pagalbos tikslus turėtume nustatyti kartu su žmogumi, remdamiesi tuo, kas svarbu jo gyvenime. Socialinės ir sveikatos priežiūros paslaugos turėtų būti tarpusavyje suderintos, kad žmogui reikalinga pagalba nenutrūktų keičiantis jo poreikiams ar pereinant iš vienos įstaigos į kitą. Ir tam neužteks trupučio reformos.
Komentaras parengtas įgyvendinant projektą „Žmogaus teisės psichikos sveikatos paslaugose – nuo įstatymų iki kasdienių patirčių“. Finansuoja Europos Sąjunga. Tačiau komentare išreikštas požiūris ar nuomonės yra tik autoriaus ir nebūtinai atspindi Europos Sąjungos arba Europos švietimo ir kultūros vykdomosios įstaigos (EACEA) požiūrį ar nuomones. Nei Europos Sąjunga, nei paramą teikianti institucija nėra už jas atsakinga.
