Psichikos sveikatos priežiūra: permąstant pagalbos principus ir būdus

Psichikos sveikata nenustoja būti pasaulio sveikatos politikos dėmesio centre. Nei COVID-19 pandemija, nei Rusijos karas prieš Ukrainą šio dėmesio nė kiek nesumažino. Netgi atvirkščiai. Ir pandemija, ir būdai, kuriais ji valdyta, ir karas su savo pasekmėmis dar kartą pademonstravo, kad visuomenės ir jos atskirų narių psichikos sveikatai iškyla vis daugiau iššūkių.

Kad psichikos sveikata ir jos sutrikimai yra sveikatos ir socialinės politikos prioritetas, jau nieko nebereikia įtikinėti. Aišku ir tai, kad žmogiškųjų ir finansinių išteklių šiai sričiai reikės skirti vis daugiau.

Tačiau čia konsensusas baigiasi ir prasideda ekspertų bei politikų požiūrių įvairovė. Tos požiūrių įvairovės spektras turi daug spalvų ir atspalvių. Bandydamas paprasčiau pristatyti, pakomentuočiau taip.

Viena grupė ekspertų laikosi pozicijos, kad svarbiausia yra stiprinti esančias, tradiciškai susiklosčiusias pagalbos sistemas, gerinti tų paslaugų kokybę, didinti jų skaičių ir tokiu būdu siekti, kad kuo daugiau žmonių su diagnozuotais psichikos sutrikimais gautų veiksmingą gydymą ir kitą tinkamą pagalbą. Šiai grupei priklauso dauguma psichiatrijos lyderių. O dauguma politikos formuotojų bei įgyvendintojų įsiklauso būtent į psichiatrų elito patarimus. Taip palaikomas status quo su seniai nusistovėjusias prioritetais.

Kita grupė ekspertų atkreipia dėmesį, kad 40 m. trukęs biomedicininio psichikos sveikatos problemų sprendimo būdo dominavimas (nustatoma diagnozė ir paskiriamas gydymas, sureikšminant medikamentinį gydymą ir galimybę tuo tikslu taikyti prievartą) nepasiteisino ir kad pribrendo ne bet kokios, o esminės permainos psichikos sveikatos priežiūros sistemose.

Kritikuojamas ne pats biomedicininis komponentas pagalbos sistemoje, o jo perteklinis naudojimas, dažnai sukeliantis daugiau žalos negu naudos. Taip pat neigiamai vertinama galių asimetrijos tradicija („psichiatrai žino, kaip yra geriau“), nugalinanti ir pacientus, ir psichikos sveikatos specialistus, kurie nėra psichiatrai. Trečia status quo problema – šališkai ir trūkstant skaidrumo vystytas mokslas ir specialistų rengimas, pripratinęs visus sistemos dalyvius (medikus, pacientus, politikus, plačiąją visuomenę) prie dabar jau kvestionuojamos žinios, kad sudėtingos psichikos sveikatos problemos geriausiai yra sprendžiamos vaistais koreguojant cheminį kai kurių medžiagų disbalansą smegenyse. Visa tai buvo hipotezės, kurių taip ir nepavyko įrodyti, kaip ir nepavyksta rasti kokių nors biologinių psichikos sutrikimų žymenų.

Todėl nereikia stebėtis, kad biologinę psichiatriją ištikus krizei, antroji – „status quo kritikų“ grupė – nuolat stiprėja.

Šiai antrajai grupei priklauso dauguma nevyriausybinių organizacijų, vienijančių psichikos sveikatos priežiūros paslaugų vartotojus, žmogaus teisių organizacijos, didelė dalis psichikos sveikatos specialistų (išskyrus psichiatrus ar bent jų absoliučią daugumą) – socialinių darbuotojų, psichologų, slaugytojų ir juos vienijančių organizacijų.

Palaipsniui vis daugiau šalininkų pasaulyje susilaukia kvietimas iš esmės peržiūrėti ankstesnių tradicijų nulemtas investicijų kryptis. Jau net trimis stipriomis rezoliucijomis apie tai, kad psichiatrijoje nusistovėjusios praktikos bei galių asimetrijos sukelia nuolatinius žmogaus teisių pažeidimus ir perniek nubraukia gerus norus veiksmingai naudoti šiai sričiai skiriamus išteklius, pasižymėjo JT Žmogaus teisių taryba. Daug svarbių ekspertinių pozicijų paskelbė JT konvencijas stebintys komitetai, JT Specialieji pranešėjai, Europos Tarybos struktūros.

Paskutiniu metu jau ir Pasaulio sveikatos organizacija oficialiame 2021 m. dokumente „Guidance on Community Based Mental Health Services“ prisijungė prie raginimų atsisakyti per didelės priklausomybės nuo prievartos taikymo bei perteklinio psichotropinių vaistų naudojimo. Šiame dokumente pristatytos gerosios praktikos iš įvairių pasaulio regionų. Tai 22 tradicinei psichiatrijai alternatyvūs pagalbos teikimo būdai, kuriuos vienija kūrybiški bandymai veiksmingai padėti žmonėms, ištiktiems krizės ( net ir tokios, kuri vadinama psichoze), taip, kad nebūtų žeminamas šių žmonių orumas ir nebūtų taikomi suvaržymai.

Įdomu, kad Pasaulio psichiatrų asociacija, ilgai prieštaravusi tokiai stipriai status quo kritikai ir raginimams imtis esminių permainų, vis dažniau pasisako už tai, kad prieš pacientų valią taikomų suvaržymų psichiatrijos praktikoje turėtų būti kuo mažiau ir kad būtina plačiau taikyti bei finansiškai remti žmogaus teisių principais grįstas inovacijas.

Kai 2014–2020 m. buvau Jungtinių Tautų specialusis pranešėjas teisei į sveikatą, šiam klausimui skyriau ypatingą dėmesį ir atsidūręs aštrių debatų bei prasmingo diskurso sūkuryje parengiau ir paskelbiau keletą ataskaitų apie psichikos sveikatą ir žmogaus teises. Labiausiai iki šiol plačiai aptarinėjama buvo mano 2017 m. ataskaita, kurioje pateikiau daug argumentų būtent už tai, kad status quo neveikia, kaip buvo žadėta ir tikėtasi, ir rekomendavau priemones, kokių būtina imtis. Ši mano ataskaita tuomet susilaukė didelio palaikymo iš įvairių minėtų grupių, o kartu – ir didelės kritikos iš psichiatrus vienijančių organizacijų.

Tačiau kai šių metų rugpjūčio pradžioje dalyvavau Pasaulio psichiatrų kongrese Tailando sostinėje Bankoke, mane maloniai nustebino akivaizdžiai besikeičianti pasaulio psichiatrijos lyderių (tiesa, dar ne visų) pozicija svarbiais psichikos sveikatos, psichiatrijos ir žmogaus teisių klausimais. Aišku, kad ledai pagaliau pajudėjo profesinės grupės viršūnėje, tik nelabai dar aišku, kaip greitai jie pasieks nacionalines psichiatrų asociacijas bei universitetus, kuriuose dėstoma medicina ir psichiatrija.

Iki šiol mane ir bendraminčius nuvildavo, kad Lietuvoje trūksta brandaus diskurso – tokio, koks yra jau gal apie 15 m. tarptautiniuose forumuose. Kritiškas požiūris į tai, kad dažnai psichiatrijos praktikoje žmogaus teisės yra paminamos, ir ypač į biomedicininio modelio taikymo perlenkimus – tai jokia ne „antipsichiatrija“, kaip išgirstame dažnai Lietuvoje, o sveikintini bandymai padėti psichiatrijai įveikti krizę, kurioje ji yra atsidūrusi.

Netrukus turėsime galimybę dabar jau ir Lietuvoje minėtą diskursą pabrandinti.

Rugsėjo 8–10 dienomis Vilnius taps šio rimto diskurso pasaulinio lygio sostine. Valdovų rūmuose vyks konferencija „Permąstant psichikos sveikatos priežiūrą“ („Re-thinking Mental Healthcare“). Federacijos „Globali iniciatyva psichiatrijoje“ ir jos nenuilstančio vadovo prof. Roberto van Voreno pastangomis į Vilnių atvyks (arba prisijungs nuotoliniu būdu) apie 40 ekspertų iš viso pasaulio. Tarp jų – ryškiausios šio laikmečio psichiatrijos ir visuomenės psichikos sveikatos pasaulio žvaigždės: N. Sartorius, H. Herrman, G. Thornicroft, V. Cameron, V. Patel, G. Szmukler, P. Gooding, P. Tyrer. Įdomu bus išgirsti, kokią žinią šie ekspertai pasiųs mūsų regionui – kuriame dar labai stiprus pasipriešinimas naujovėms.

Svarbu, kad tarp pranešėjų bus nemažai psichikos sveikatos priežiūros paslaugų vartotojų. Tai vėlgi atspindi naujus vėjus psichiatrijoje. Praėjo tie laikai, kai psichikos sveikatos klausimus spręsdavo vien specialistai. Dabar vis stipriau girdimas balsas tų ekspertų, kurie gali pasidalyti asmenine patirtimi. Kas geriau už juos gali žinoti – kas veikia ir kas neveikia dabartinėse psichiatrijos paslaugų sistemose?

Tarp konferencijos pranešėjų bus ir nemažai Lietuvos psichikos sveikatos specialistų. Kai kurie iš jų, taip pat ir aš, atstovaus už esminį proveržį sistemoje pasisakančiai Koalicijai „Psichikos sveikata 2030“. Neatsitiktinai šis svarbus renginys vyksta Vilniuje. Lietuvos psichikos sveikatos sistemoje galima rasti visko – ir sėkmingų proveržio pavyzdžių, ir nuo sovietmečio užsilikusio vulgaraus požiūrio į gydymo sampratą bei atsainaus požiūrio į žmonių su psichosocialine negalia teises. Apie visa tai turime kalbėti atvirai. Juk iš Lietuvos norėtų mokytis Ukraina, Sakartvelas, kitos valstybės.

Beje, daug dėmesio šioje konferencijoje bus skiriama Ukrainai. Dalyvaus daug psichikos sveikatos specialistų iš šios Rusijos užpultos ir priverstos kariauti valstybės. Dabar visi galvojame, kaip padėti Ukrainai įveikti priešą ir sumažinti didžiules karo pasekmes – taip pat ir pasekmes psichikos sveikatai. Tačiau laikas būtų kalbėti ir apie tai, kokia bus Ukrainos psichikos sveikatos sistema po karo. Viena įdomesnių diskusijų galėtų būti štai apie ką – kokias Lietuvos patirtis, tobulinant pagalbos būdus, mes rekomenduotume Ukrainai, ir kokių siūlytume išvengti.

Klausimai, kuriuos aptars konferencijos dalyviai, yra be galo sudėtingi. Paguoda gal būtų tokia, kad visose be išimties valstybėse, įskaitant ir labiausiai išsivysčiusias Europos, Šiaurės Amerikos, Okeanijos valstybes, vyksta skausmingas svarbių sprendimų permąstymas. Ne taip paprasta atsisakyti požiūrių, dar neseniai laikytų palaimintais be jokių diskusijų, arba pritarti sprendimams, dar neseniai laikytiems eretiškais. Bet taip jau yra, kad anksčiau ar vėliau ateina pokyčių metas.

Psichiatrijos istorijoje yra labai jau daug lemtingų paklydimų, kai paaiškėdavo, kad tariamais mokslo atradimais grįsti metodai žaloja žmones. Būtų gerai tų klaidų nebekartoti ir čia į pagalbą ateina pats geriausias atradimas – kad pagalba turi būti grįsta žmogaus teisių apsaugos pamatiniais principais.

Tikiuosi, kad po šios konferencijos ir Lietuvoje, ir pasaulyje susivokimo ir sutarimo dėl būtinų proveržių ir dėl to, kaip jų siekti, bus daugiau.