Serotonino iššūkis psichikos sveikatai

Iš tikrųjų jus tedžiugina tik du dalykai – serotoninas ir dopaminas – šmaikštauja memai socialinėse medijose.

Internetinėse parduotuvėse gausu su šia mintimi susijusių menkniekių: nuo pakabuko su biochemine serotonino formule iki planšetės dėklo ar puodelio su užrašais: „C₁₀H₁₂N₂O: you make me happy“ (liet. serotoninas padaro mane laimingu), „If you can‘t make your own serotonin, store-bought is fine“ (liet. jei negali pats pasigaminti serotonino, tinka ir nusipirktas parduotuvėje), ar „Serotonin happiness tour“ (liet. serotonino laimės turas).

Sociologijos prof. Nikolas Rose’as rašo apie „neurocheminio aš“ tapsmą: „Kai nuolat aiškinama, kad viskas nuo šokolado iki mankštos leidžia pasijausti gerai, nes „padidina serotonino kiekį“, žmonės ėmė perkoduoti savo nuotaikas ir patiriamus sunkumus pagal smegenų chemines medžiagas ir su savimi elgtis šio įsitikinimo šviesoje“.

Ne naujiena, kad Vakaruose apie psichikos sveikatą kalbama daug drąsiau, visuomenei ši tema vis mažiau tabu. Todėl temos integravimo kasdienybėje tendencija ženklina psichikos sveikatos normalizavimą. Turėkime mintyje, kad tai – stigmomis apipinta sritis, apie kurią daug šimtmečių tebuvo tyliai šnabždamasi. Kalbėti apie psichikos sveikatą garsiai ir atvirai yra vertybė. Tačiau čia iškyla turinio iššūkis – kalbėti ką? Atsakymas į šį klausimą nėra paprastas ar vienareikšmiškas.

Prieš keletą savaičių Vakarų medijose įsiplieskė gana aštri diskusija, kurios absoliuti dauguma Lietuvos gyventojų nepastebėjo, o Lietuvos psichikos sveikatos specialistų profesinės bendruomenės to, atrodo, nesureikšmino. Diskusiją paskatino „Molecular Psychiatry“ žurnale paskelbta apžvalga, nagrinėjusi serotonino ir depresijos tyrimus, kuriuose dalyvavo dešimtys tūkstančių žmonių. Mokslininkai teigia, kad neužtenka įrodymų depresiją grįsti cheminio disbalanso teorija, kuria aiškinta psichikos sveikatos sutrikimų kilmė. Būtent ši teorija Vakaruose plačiai paplito prieš tris dešimtmečius.

Cheminio disbalanso teorija

Cheminio disbalanso teorija pirmą kartą buvo pasiūlyta XX a. septintajame dešimtmetyje.  „Monoamino hipotezės“ atsiradimą (noradrenalinas ir serotoninas yra priskiriami monoaminams) paskatino atradimas, kad tam tikri vaistai padeda gerinti nuotaiką. Devyniasdešimtaisiais ir vėliau vyravo idėja, kad depresija atsiranda dėl serotonino pusiausvyros sutrikimo arba trūkumo smegenyse. SSRI grupės vaistai buvo vadinama „stebuklinga kulka“, kuri panaikina šią esminę anomaliją. Šio požiūrio sklaida buvo tokia masyvi, jog didelė dalis žmonių įtikėjo, kad depresiją sukelia „cheminis disbalansas“, o 2000-aisiais atliktos apklausos parodė, kad beveik 90% Vakarų gyventojų pritarė šiai idėjai.

Lietuvos nepriklausomybės kelias sutampo su cheminio disbalanso teorijos plėtra Vakaruose. Laisvoje Lietuvoje neliko politinio piktnaudžiavimo psichiatrijoje, po truputį imtos vystyti naujos paslaugos ir terapijos, tačiau bendrai sovietinės psichiatrijos palikimas pasižymėjo institucine kultūra ir biomedicininiu požiūriu į žmogų. Kalbėti apie psichikos sveikatą visuomenėjepriimta nebuvo, pilietinė visuomenė buvo tik pradedanti augti, todėl teorijų ir praktikų kaita iš esmės vyko profesinėse grupėse. Taigi cheminio disbalanso teorija, teigianti, kad psichikos sveikata prastėja dėl sutrikusios cheminės pusiausvyros smegenyse, buvo nesunkiai, praktiškai ir sistemiškai perimta, palydint ir Vakarų farmacijos pramonei. Kai vyraujantis požiūris traktuoja psichikos sveikatos sutrikimus kaip nenormalumą, tikėtis pagerinti žmogaus teisių padėtį psichikos sveikatos srityje yra sudėtinga.

Tyrimai pagrindžia, kad lyginant su socialiniu ar psichologiniu, biologiniai psichikos sutrikimų paaiškinimai visuomenėje labiau susiję su išankstiniu neigiamu nusistatymu psichikos sutrikimų turinčių asmenų atžvilgiu (kad jie yra labiau nenuspėjami, asocialūs ir pavojingi). Pavyzdžiui, viename tyrime grupei žmonių buvo parodytas vaizdo įrašas apie moterį, turinčią panikos sutrikimą. Tyrimo dalyviams jos simptomai buvo apibūdinti kaip sukelti biologinių, psichologinių ar nežinomų veiksnių. Moters simptomus suvokiant kaip sąlygotus „genetinių veiksnių, susijusių su biocheminiu disbalansu“, tyrimo dalyviai ženkliai dažniau manė, kad moteris gali pakenkti sau ir kitiems. Taigi cheminio balanso teorija paremtas požiūris didina atskirtį ir stigmą.

Nesu tikra, ar Lietuvoje gyvenantys žmonės žino, ar yra įsitikinę cheminio disbalanso prielaida, nes apie psichikos sveikatą kalbėti nebuvo itin įprasta. Bet praktika leidžia teigti, kad bendras psichikos sveikatos raštingumas yra menkas, o psichikos sveikatos sunkumų atsiradimas neretai suvokiamas mistifikuotai – „jam pasimaišė“, „stogas nuvažiavo“ ar „reikia pasigydyti“. Iš esmės toks supratimas nėra efektyvus, nes nuvertina asmenines patirtis ir psichologines traumas bei nugalina sunkumus patiriančio žmogaus vaidmenį asmeniniame atsigavimo procese. Todėl cheminio disbalanso teorijos pakilimas ir nuosmukis galėtų mus šio bei to išmokyti: neieškoti paprastų atsakymų psichikos sveikatos srityje, o į savo ir kitų bendruomenės narių patiriamus psichikos sveikatos sunkumus ir krizes reaguoti kaip į žmogišką patirtį. Prisimenant Alberto Einsteino perfrazuotą pasisakymą „Dalykai turėtų būti paaiškinti kuo paprasčiau, bet nesupaprastintai.“

Profesiniai ieškojimai

Būdama jauna specialiste, stažuotės Vakaruose metu viename psichikos sveikatos paslaugų centre savo akimis stebėjau, kaip pirmo vizito pas psichiatrą metu visi šeimos nariai (du suaugę ir du vaikai) gavo receptus antidepresantams. Pamenu, neseniai buvau skaičiusi 1994 m. išleistą autobiografinį Elizabeth Wurtzel romaną „Prozako karta“, kurio pagrindinei veikėjai šis SSRI grupės antidepresantas reiškė palengvėjimą nuo asmeninės psichologinės kančios. Romanas atrodė autentiškas ir įtikinamas, tačiau man, baigusiai psichologijos magistrą, nebuvo aišku, kiek ši patirtis universali.

Jau vėliau, psichikos sveikatos ir žmogaus teisių studijų užsienyje metu, vienas dėstytojas pakvietė aptarti tyrimą, kuriame buvo stebimas depresijos simptomų paplitimas mažas pajamas gaunančių vienišų afroamerikiečių motinų imtyje. Aptikta, kad du trečdaliai tyrime dalyvavusių moterų turėjo bent lengvos depresijos simptomų. Kiti tyrimai rodė, kad depresyvumas apskritai būdingas vienišoms motinoms, priklausančioms ir kitoms etninėms grupėms: tarp jų depresijos rodikliai svyravo nuo 50% iki 60%.

Svarbios čia net kelios žinutės: a) depresijos simptomų paplitimas tarp bet kokios etninės kilmės vienišų motinų yra milžiniškas; b) mažas pajamas gaunančios juodaodės vienišos motinos daug dažniau nei kitos patiria depresijos simptomus; c) akivaizdu, kad socialinės priežastys yra labai svarbios depresijos simptomų atsiradimui. Ar gydome vaistais tai, ko priežastingumas slypi didele dalimi socialinėse sąlygose bei asmeninėje patirtyje? Ar gali būti taip, kad toms vienišoms motinoms padėtų pavežėjimo, auklių paslaugos bei savitarpio pagalba?

Savo profesine dilema pasidalinau su vienu žymiausių Vakarų psichiatru, profesoriumi. Jo pasisakymas buvo toks: geriau biomedicininė psichikos sveikatos pagalba negu jokios pagalbos nebuvimas. Kitaip tariant, remiamasi gydymo spragos (angl. treatment gap) koncepcija. Pastaroji nurodo egzistuojant ženklų atotrūkį tarp žmonių, kuriems reikia psichikos sveikatos paslaugų, ir tų, kurie ją gauna. Paslaugų turinys čia nėra toks esminis. Gydymo spraga rūpinasi Pasaulio sveikatos organizacija (PSO), ypatingai mažų ir vidutinių pajamų šalių kontekste, kuomet ne tiek gilinamasi į paslaugų pobūdį, kiek į jų prieinamumą. Pastaraisiais metais PSO taip pat plėtoja QualityRights iniciatyvą, kuri propaguoja teisėmis grįsta požiūrį į psichikos sveikatą ir kviečia ženkliai daugiau dėmesio skirti psichosocialiniams visuomenės psichikos sveikatos determinantams. Vadinasi, veikiama abiem kryptimis: mažinant gydymo spragą ir didinant į asmenį orientuotų psichologinių bei socialinių paslaugų plėtrą. Beje, vertinant žmogaus teisėms palankias sistemas, yra taip pat klausiama, ar yra prieinamas gydymas šiuolaikiniais psichotropiniais vaistais. Taip pat – ar jų skiriamos dozės yra adekvačios. Žmogaus teisės apima reikalingos pagalbos gavimą, kokia jam ar jai yra reikalinga.

Depresija

Ar minėtoms vienišoms motinoms, kurios patiria depresijos simptomus, padėtų auklių bei pavežėjimo paslaugos ar kokios kitos, yra tik hipotezė. Tikėtina, kad daliai padėtų, daliai – nebūtinai. Kažkam būtų reikalinga ir psichoterapinė pagalba, kažkam – ir vaistai. Kaip ir žmogui individualiai reikalingų paslaugų, taip ir depresijos atsiradimo prielaidų visuma visada unikali. Depresijos apraiškos taip pat labai skirtingos. Simptomai gali būti kliniškai vertinami kaip lengvi, vidutinio sunkumo ar sunkūs, depresija gali būti pirmą kartą patiriama arba atsikartojanti, su psichozės epizodais, pogimdyvinė, su maža ar didele savižudybės rizika, ar dvipolė su pasikartojančiais manijos epizodais ir kitos formos.

Žmogaus psichikos sveikata yra veikiama biologinių, psichologinių ir socialinių veiksnių. Tai vadinama biopsichosocialine sveikatos paradigma, kurią aštuntajame dešimtmetyje pasiūlė psichiatras George Libmanas Engelis kaip priešpriešą paplitusiam biomedicininiam modeliui, redukuojančiam sveikatą iki fiziologinių procesų.

Nereikėtų pamiršti ir apsauginių veiksnių svarbos – kas mums padeda išlaikyti atsparumą ir atsitiesti ar prisitaikyti prie gyvenimo situacijų. Ir čia taip pat matome psichologinę, socialinę ir biologinę sritis, kuriose žmogus gali atsiremti: geri socialiniai įgūdžiai, gerų artimų santykių turėjimas, patikima bendruomeninė parama, fizinės sveikatos palaikymas sportuojant ir tinkamai maitinantis bei daugybė kitų gerų ir svarbių dalykų.

Taigi psichikos sveikatos sunkumai visada yra unikali įvairių veiksnių sąveika. Visų jų identifikuoti neįmanoma. Pastaraisiais metais visuotinai sutariama, kad psichologinės traumos patyrimas yra labai svarbus rizikos veiksnys depresijos simptomams ir kitiems psichikos sveikatos sutrikimams atsirasti. Aiškinama, kad didesnis depresijos paplitimas pasaulyje yra modernaus pasaulio kaina, kai socialinė aplinka konkurencingesnė, joje daug nelygybės ir vienatvės patirčių.

Yra aišku, kad biologiniai mechanizmai yra susiję su socialinėmis ir psichologinėmis patirtimis. Įvairūs fiziologiniai, neurologiniai, cheminiai smegenų procesai kyla dėl mūsų psichologinių, emocinių reakcijų, kurias neretai sąlygoja socialiniai veiksniai. Tad labai svarbu nesupaprastinti psichikos sveikatos aspektų iki somatinių ir biologinių faktų, dėl ko, didele dalimi, cheminio disbalanso teorija ir kritikuojama. Kita vertus, svarbu nenuvertinti ir prigimtinių ar ankstyvos raidos faktorių, pavyzdžiui, neuroįvairovės, itin didelio jautrumo, temperamento ar negalios, kurie savo ruožtu veikia žmogaus patirtis. Negalime visko ir psichologizuoti.

Antidepresantai

Antidepresantų vartojimas Vakaruose nuo 2000 m. išaugo daugiau nei dvigubai. Mūsų ir kaimyninėse šalyse – dar du ar tris sykius daugiau. Nors, kaip išsiaiškinome, psichikos sveikatos sunkumus lemia daugybė veiksnių, tikimasi, kad platesnis antidepresantų vartojimas jų mastus sumažins. Nepaisant to, nėra duomenų, kad visuomenės psichikos sveikatos rodikliai gerėtų, o jaunesnio amžiaus žmonių grupėje stebima atvirkštinė tendencija. Todėl sveikatos sistemoms svarbu suprasti antidepresantų veiksmingumo galimybes ir jų ribas.

Ar aukščiau minėta „Molecular Psychiatry“ žurnale paskelbta apžvalga, griaunanti cheminio disbalanso teoriją, reiškia, kad antidepresantai neefektyvūs? Tokios išvados tyrimo autoriai nedaro. Veikiau pasitelkia paracetamolio analogiją. Paracetamolis gali padėti esant galvos skausmui ir niekas nemano, kad galvos skausmą sukelia nepakankamas paracetamolio kiekis smegenyse. Ta pati logika galioja depresijai ir antidepresantams.

Be to, antidepresantų įvairovė pagal jų poveikio mechanizmą šiais laikais yra didelė ir serotonino veikimas nėra tiesioginis jų efektas. Antidepresantai, nepaisant savo pavadinimo, gali padėti atlaikyti ne tik depresines būsenas, bet ir didelį nerimą, įkyrumus, padėti esant priklausomybėms ar valgymo sutrikimams ir kitoms būsenoms. Todėl jų vartojimas nėra tiesogiai siejamas tik su depresija.

Supaprastintas požiūris į depresiją ar kitus psichikos sunkumus, kuomet remiamasi cheminio disbalanso teorija, Vakaruose jau dešimtmetį nebėra dominuojantis, nors dalis mokslininkų ir sveikatos specialistų remiasi šia teorija akademijoje ir praktikoje. Psichiatrijos, psichologijos ir neuromokslo institutas King’s College Londone atkreipia dėmesį, kad būtų neprotinga visiškai atmesti serotonino vaidmenį, nes vis dar yra įrodymų, kad jis susijęs su depresija, kaip ir kiti smegenų cheminiai procesai. Neuromokslo atstovai sako, kad ribota prieiga prie gyvo žmogaus smegenų audinio reiškia, kad sunku išsiaiškinti, koks yra serotonino ar kitų neuromediatorių vaidmuo depresijos atveju.

Atsitiktinių imčių kontroliuojami tyrimai  plačiai taikomi tiriant antidepresantų ir psichoterapijos poveikį. Šio tipo tyrimai gali patikimai pasakyti, ar intervencija veikia, ar ne, net jei neįsivaizduojame, kodėl ji veiksminga. Remiantis tokiais tyrimais įrodyta, kad antidepresantai yra veiksmingi įveikiant depresiją. Kita vertus, naujai paskelbto didelės imties tyrimo rezultatai rodo, kad vartodami tik antidepresantus 15% sunkią depresiją turinčių asmenų patyrė reikšmingą poveikį, o ne placebo efektą. Duomenis galima būtų interpretuoti griežtai nuvertinant antidepresantų veiksmingumą, bet visgi verta juos suprasti kaip sakančius, kad, paskyrus vaistus, svarbu pasitelkti įvairias psichologines socialines intervencijas.

Jungtinės Karalystės Nacionalinis sveikatos ir priežiūros meistriškumo institutas pateikia depresijos gydymo klinikines gaires. Jose nurodytas gydymas vaistais, kaip ir daugybė įvairių galimų psichologinių socialinių intervencijų – nuo savipagalbos iki įvairių rūšių ir trukmės psichoterapijų. Gairėse paryškinta frazė: „Nesiūlykite antidepresantų kaip pirmos eilės gydymo, nebent toks būtų asmens pageidavimas.“

Antidepresantų potencialias milžiniškas: tačiau akivaizdu, kad jie negali sistemiškai kompensuoti psichologinių, socialinių ar ekonominių resursų stygių. O šie yra apie mūsų kultūrinę, ekonominę sąrangą, įsitikinimus ir santykius visuomenėje bei artimoje aplinkoje, smurto mastus, sveikatos ar socialinės apsaugos sistemą, kurių mes vieni patys negalime pakeisti. Cheminio disbalanso teorija kažkada pasiūlė labai gundančią išeitį – autonomizuoti psichikos sveikatą, suvokiant save kaip „neurocheminius aš“, kuriuos galime reguliuoti, o sugedus – pataisysi. Šiandienėje perspektyvoje, kai suprantame ir priimame žmogaus sudėtingumą ir visybiškumą, žinome, kad antidepresantai yra tik galima pagalbos dalis. Nors tai svarbus ir reikšmingas medicinos atradimas, kuris padėjo ir padeda daugybei psichologinės kančios gniaužtuose atsidūrusių žmonių.

Sistema ir žmogus

Nepaprastai sunku kalbėti apie teorines paradigmas ir nieko nepasakyti asmeniui, kuris patiria sunkumus ir skaito naujienas, norėdamas geriau suprasti save ir tinkamiausius pagalbos būdus.

Geriausia, jei statistiką ir ja paremtus apibendrinimus matytume kaip bendrus dėsningumus, kurie individualiu atveju nebūtinai reiškia labai daug. Labai nenorėčiau, kad žmonės, vartojantys antidepresantus ar kitus psichiką veikiančius vaistus, staiga pasijustų blogai ar suskubtų nutraukti jų vartojimą. Kažkada viena mano mokymų dalyvė pasidalino patirtimi, kad tam tikri vaistai jai padėjo fiziškai vaikščioti į psichoterapiją. Vaistai gali būti teikiantys svarbią atramą. Kokius vaistus vartoja ar ko nevartoja žmogus – jo asmeninis reikalas, pasirinkimas ir viltis įveikti psichologinę kančią ir kitus sunkumus. Pagarba jam ar jai už tai, kad eina sau reikalingu keliu. Ši diskusija svarbi specialistams, sistemoms ir visuomenės švietimui.

Psichikos sveikatos sistema turi remtis į asmenį orientuotu požiūriu (angl. person-centered approach) ir po ranka visada turėti turtingą biopsichosocialinių intervencijų meniu, iš kurių konkrečiu metu būtų galima ieškoti konkrečiam asmeniui reikalingos pagalbos (nuo būsto suteikimo iki psichiką veikiančių vaistų skyrimo). Labai svarbu, kad tiek psichiatras nukreiptų psichoterapijos, tiek psichologas ar psichoterapeutas nukreiptų psichiatro konsultacijai ir galimam vaistų skyrimui. Svarbu siekti, kad vaistų vartojimas būtų išsamiai palydimas, specialistui išaiškinant jų vartojimo niuansus lygiaverčiame santykyje su klientu.

Tiesa, ir psichoterapija turi savo ribotumus. Toli gražu ne visiems žmonėms ji tinka. Vertinant žmogaus unikalumą, psichikos sveikatos specialistai neturėtų aklai laikytis savo įgytų profesinių rėmų, o vadovautis paradigmų eklektika. Galiausiai, itin svarbu psichikos sveikatos specialistams įsileisti ir psichikos sveikatos paslaugų vartotojus į savo profesinį ratą. Vakarų praktika rodo, kaip vertinga psichikos sveikatos sunkumų patirties turinčių žmonių pagaliau paklausti, kokias ir kaip paslaugas vystyti, kaip tose paslaugose sutikti žmogų.

Pabaigai pasidalinsiu mano vieno iš mokytojų, gydytojo psichiatro Itzhako Levavo išsakyta mintimi, kai diskutavome apie gydymo spragą, depresijos mastus bei vis dažnesnį jos diagnozavimą. „Pasaulyje depresija žmonėms yra ir per daug, ir tuo pačiu nepakankamai nustatoma.“ Tikriausiai skamba painiai. Taip yra todėl, kad psichikos sveikata yra sudėtinga sritis, į kurią reikia gilintis. O istorija rodo, kad redukuotos ir vienareikšmiškos psichikos sveikatą aiškinančios teorijos pasmerktos žlugti.

Karilė Levickaitė, psichikos sveikatos ir žmogaus teisių ekspertė, nevyriausybinės organizacijos „Psichikos sveikatos perspektyvos“ direktorė. 

Komentaras parengtas įgyvendinant projektą „Mano teisės: Kokybiško žmogaus teisių diskurso stiprinimas Lietuvoje“. Projektas yra Aktyvių piliečIų fondo, finansuojamo Norvegijos finansinio mechanizmo lėšomis, dalis.