Šiandien pagaliau pripažinta, kad psichikos sveikata yra nemažiau svarbi už fizinę sveikatą ir kad į visuomenės bei kiekvieno jos nario psichikos sveikatą reikia rimtai investuoti.
Pasaulyje siekiama susitarti ir dėl pagrindinių principų – kaip reikia investuoti į psichikos sveikatą. Šie principai atspindi du didžiuosius žmonijos laimėjimus. Pirma – tai mokslo laimėjimai. Investuoti reikia, remiantis įvairių mokslų (tiek socialinių, tiek ir biomedicinos) laimėjimais. Antra, žmogaus teisių principai. Po II pasaulinio karo, pasaulio bendruomenei vieningai priėmus Visuotinę žmogaus teisių deklaraciją, o vėliau daugumai valstybių ratifikavus JT konvencijas žmogaus teisių srityje, aiškėjo, kad būtent psichikos sutrikimų prevencijai, gydymui ir reabilitacijai labai svarbu yra laikytis visų žmogaus teisių – ir ekonominių, socialinių, kultūrinių, ir pilietinių bei politinių – pamatinių principų. Paprasčiau pasakius, svarbu yra daryti viską, kad visuomenėje būtų kuo mažiau socialinės neteisybės ir nelygybės, bet kokios diskriminacijos ir smurto. Būtent nelygybė, atskirtis, diskriminacija ir smurtas yra tie svarbiausi reiškiniai, kurie žaloja visuomenės ir individų psichikos sveikatą.
O kaip su psichikos sveikatos priežiūros (psichiatrijos) sistema? Ar ta sistema veiksminga? O gal ji prisideda prie minėtų reiškinių – atskirties, smurto, diskriminacijos – stiprinimo? Paskutiniu metu padaugėjo ekspertų ir organizacijų, kritiškai vertinančių status quo pasaulio psichiatrijoje ir reikalaujančių naujo paradigmos lūžio lygio permainų. Netgi JT Žmogaus teisių taryba priėmė 2 rezoliucijas iš eilės (2016 ir 2017 metais), raginančias valstybes – JT nares imtis esminių permainų psichikos sveikatos politikoje ir stabdyti nepateisinamai dažnus žmogaus teisių pažeidimus psichikos sveikatos priežiūros sistemose. Psichikos sveikatos priežiūros sistemų veiksmingumas, skaidrumas ir atitikimas žmogaus teisių bei mokslo žinių principams peržiūrimas visame pasaulyje. Nėra regiono ir valstybės, kurioje nebūtų spręstinų problemų įgyvendinant teisę į psichikos sveikatą. Nors dažnai apeliuojama į lėšų trūkumą ir poreikį investuoti žymiai daugiau lėšų į psichikos sveikatos priežiūrą, žymiai svarbiau yra padaryti aiškius sprendimus apie tai, kokiais principais remiantis ir kuriomis kryptimis lėšos bus investuojamos. Lemia ne lėšų skaičius, o vyraujančių požiūrių visuma.
Kaipgi sekasi investuoti į psichikos sveikatą regione, kuris po 50-70 metų trukusio sovietinio socializmo eksperimento apie 1990-uosius metus (taigi – jau dabar prieš 30 metų) sudrebino pasaulį taikiomis išsivadavimo revoliucijomis, taip susikuriant ar atsikuriant 30 naujų demokratijų? Kokios yra galimybės ir kliūtys, kokie yra iššūkiai šiame regione, siekiant įtvirtinti geriausias pasaulio praktikas psichikos sveikatos srityje? Kuo šis regionas panašus ir kuo jis skiriasi nuo kitų regionų? Šiandien žinome, kad su investavimu į psichikos sveikatą daug rimtų problemų yra visose pasaulio valstybėse. Ir vis tik regioniniai ypatumai yra gana ženklūs, ir juos svarbu analizuoti. Tokia regioninio lygio analizė yra vienas iš Žmogaus teisių stebėjimo instituto šiemet pradėto vykdyti projekto tikslų.
Prisidėsiu prie šios analizės savo patirtimi. Ta patirtis yra svarbi todėl, kad jau daugiau kaip 30 metų aktyviai dalyvauju ir bendradarbiauju su pačiais įvairiausiais proceso dalyviais šiame Europos regione – vadinkime jį EEE (angl. Eastern Europe and Eurasia).
Daug klausimų apie sovietinės medicinos ir psichiatrijos ypatumus man buvo iškilę jau studijuojant mediciną Vilniaus universiteto Medicinos fakultete 1975-1981 metais. Po to, kai baigęs mediciną pradėjau dirbti Vilniaus universitete, vienas iš mano mokslinio darbo vadovų 1983-1987 m. buvo prof. V. Kovaliovas, to meto vyriausiasis SSSR vaikų psichiatras ir įtakingas sovietų psichiatrijos veikėjas.
Teko ne kartą vykti pas jį su tarpiniais darbo rezultatais. V. Kovaliovui esu dėkingas už tai, kad per privačius pokalbius jis nusiimdavo „kaukę“ ir dalinosi tuo, ką iš tikrųjų galvoja. Jis neslėpė nuo manęs, kad sovietinė psichiatrija tarnauja ideologijai, todėl įspėdavo su ironija, kad mokslinio darbo rezultatus reikia gerai suplanuoti iš anksto. Su humoru jis geranoriškai patarinėjo, kokių problemų gvildenimo turėčiau vengti, jeigu noriu apginti disertaciją. Jis puikiai suprato cinišką šaltojo karo laikų žaidimą, kai sovietai įrodinėjo vakarams ir pasauliui, kad nugalėję kapitalizmą, jie išrovė visas socialinių ir psichologinių problemų šaknis. Taigi, jei žmogus žudosi ar kaip nors sutrinka jo psichikos sveikata Amerikoje, dėl to kalta aplinka, tai reiškia, kad kaltas kapitalizmas. O jei žmogus žudosi ar turi psichikos sutrikimų, ar viešai kritikuoja valdžią Sovietų Sąjungoje, tai priežasčių reikia ieškoti to žmogaus susirgusiose smegenyse, nes juk aplinkoje priežastys išnaikintos. Taip gimė visaapimanti „vangios schizofrenijos“ koncepcija, radusi daug pasekėjų ir Lietuvoje, baisus ginklas psichiatrų rankose, galintis paversti kiekvieną „psichikos ligoniu“. Beje, V. Kovaliovas didžiavosi. kad jis ir jo vadovaujamas Psichiatrijos institutas yra pažangesnis ir šaipėsi iš kito Maskvoje esančio Psichiatrijos instituto, kuriame klestėjo A. Snežnevskis su minėta vangios schizofrenijos idėja ir kitais sovietinės psichiatrijos „mokslo“ šedevrais.
Prieš 30 metų Lietuvoje ir visame regione prasidėję demokratijos procesai sukūrė puikią galimybę modernizuoti psichikos sveikatos priežiūros sritį. Laiko turėjome nemažai. Deja, šiandien tenka konstatuoti, kad trijų dešimtmečių nepakako Lietuvos psichiatrijai ir Lietuvos valdžiai bei visuomenei, kad būtų atsisakyta sovietinės psichiatrijos anais laikais įskiepytų idėjų. Daug įvairaus lygio veiksnių lėmė, kad permainos įstrigo. Tarp jų buvo ir tai, kad visą Lietuvos sveikatos apsaugą užvaldė korupciniai mechanizmai ir perdėm siauras ir vulgarus biomedicininis ligų modelis. Jei universitetai moko būsimus medikus, kad medicina – tai viso labo kūno dalių remontas, tai kodėl dar nepamokyti, kad psichiatrija – tai smegenų dalių remontas? O jei kas nors atsisako tokio remonto, tai pripažinsime pavojingu ir remontuosime per prievartą. Ironiška buvo tai, kad būtent tada, 1990-2000 m. dabar jau iš Vakarų atplaukusi banga, su labai gundančiais korupciniais mechanizmais, vėl siūlė visas psichikos problemas spręsti psichotropiniais vaistais ir taip pagadino dar vieną psichiatrų kartą. Jau dabar nebe mano mokytojai, o mokiniai tapo priklausomi nuo skubiai sukurptų „smegenų cheminio disbalanso“ teorijų. Šiandien Vakarų psichiatrija blaivosi ir pripažįsta perlenkusi lazdą su neurobiologiniu modeliu. Bet Lietuvoje ir sveikatos sistemos vadovai ir psichiatrijos elitas vis dar dažnai apsimeta, kad apie naujus požiūrius nežino.
Kaip viskas vyko po 1990 metų, Rusijoje, Lietuvoje, kitose EEE regiono valstybėse? Tai, kad Rusijos psichiatrija sunkiai vaduojasi iš sovietmečio paveldo ir lieka nejautri šiuolaikiniams žmogaus teisių principams, neturėtų stebinti. Juk ten dabar garbinama visa tai, kas buvo iki 1990-ųjų. Paradoksas yra tai, kad Lietuvoje lūžis taip pat neįvyko. Kritiškai neįvertinus sovietinės Lietuvos psichiatrijos, iki šiol riedama senaisiais bėgiais. Paviršius padažytas, bet perteklinis gydymas vaistais ir hospitalizacijomis, uždarymai visam gyvenimui į segreguotas įstaigas, kitų reikalingų paslaugų teikiamų bendruomenėje trūkumas ir nepagarba žmogaus teisėms tebesilieja laisvai. Iš pasiūlymų kurti modernias paslaugas vaikams ir suaugusiems, tokias kokios yra kuriamos ir teikiamos įvairiose pasaulio valstybėse jau bene 60 metų, šaipomasi vis atviriau.
Nuolatinė konteksto analizė yra be galo svarbi. Ji padeda mums nepasiklysti „tarp trijų medžių“ ir pasitikrinti, ar vykstančios permainos yra veiksmingos. Praeities analizė yra svarbi, nes ji leidžia geriau reflektuoti dabartį ir prognozuoti ateitį.
Ar išmokome pamokas apie tą didžiulę įtaką, kurią mums darė ir daro tai, kad buvome SSSR dalis? Įdomu tai, kad vienose srityse mes tą įtaką rimtai tyrinėjame ir darome išvadas. O kitos, nemažiau svarbios sritys, yra ignoruojamos. Tai, kad Lietuvos psichiatrija ir psichikos sveikatos sistema, su nedidelėmis išimtimis, iki šiol yra sovietinės psichiatrijos dogmų įkaitė, turėtų būti kažkaip įvertinta. Lietuvoje mes linkę stipriai įvertinti išorines grėsmes, bet dažnai atsisakome matyti nemažiau pavojingas vidines grėsmes. Apie vieną tokią vidinę grėsmę čia ir rašau.
Norėčiau atkreipti dėmesį į du su praeitimi susijusius reiškinius, kuriems per mažai iki šiol skiriame dėmesio analizuodami permainas ir pasipriešinimą joms Lietuvoje ir platesniame EEE regione.
Pirma, tai visuomenės ir jos svarbių grupių nejautrumas pažeidžiamų žmonių grupių teisėms ir laisvėms. Tas faktas, kad net 6000 Lietuvos piliečių, nors ir nėra padarę nusikaltimo, gyvena nelaisvėje (uždarose ir segreguotose nuolatinės globos įstaigose) vien dėl to, kad jiems buvo diagnozuotas vienoks ar kitos psichikos sveikatos sutrikimas, panašu, kad nė kiek nejaudina nei psichiatrų, nei politikų, nei akademinio ar kultūrinio elito. Provokuojant įžvalga būtų tokia: patyrus sovietinį eksperimentą, kai visi gyveno nelaisvėje, daugumai nebeatrodo, kad tai buvo kažkas priimtino. Nors kita vertus, ir visuomenės elitas, ir šiaip didelė visuomenės dalis Lietuvoje ir platesniame EEE regione mėgaujasi atgautomis laisvėms – laisve keliauti, religijos laisve, laisve praturtėti ir nebūti už tai nubaustu. Ar vis dar galime tikėtis, kad atsiras kritinė masė piliečių, kurie aktyviais veiksmais pareikalaus, kad nebebūtų taip grubiai pažeidžiamos psichikos sveikatos sutrikimų, psichosocialinę ar proto negalią turinčių žmonių teisės?..
Antra, buvimas uždaroje Sovietų Sąjungos erdvėje neleido šiam regionui patirti įtakų, kurios formavo laisvąjį pasaulį per didesnę XX amžiaus pusę. Juk XX amžiuje klestėjo daug psichologijos teorijų, kurios stipriai veikė ne tik praktinę psichiatriją ir psichologiją, bet ir kasdienį žmonių gyvenimą. Terminas „terapija“ tapo įprastas Vakarų pasaulyje, tačiau iki šiol, daug kur Rytų Europoje jis reiškia „vidaus ligų gydymą“, o ne įvairius psichologinio gydymo būdus. 1951 metais Pasaulio sveikatos organizacija palaimino J. Bowlby prieraišumo teoriją ir ja remiantis stipriai rekomendavo, kad sveikai vaiko raidai būtinas nuolatinis jo emocinis ryšys bet su vienu suaugusių. O tai juk reiškia, kad ankstyvąją vaikystę praleisti įstaigoje (kūdikių namuose) yra žalinga vaiko raidai ir sveikatai. Rytų Europoje iki šiol sunku būna įtikinti politikus, kad vaikai neturi gyventi įstaigoje, ar kad psichologinis gydymas (terapija) yra nemažiau veiksmingas gydymo būdas už vaistus, ir kad sveikatos draudimas turėtų apmokėti įvairias nemedikamentines terapijas.
Viena iš didžiausių vidinių grėsmių, kurios iki šiol nepradėjome rimtai spręsti, yra besitęsianti gili stagnacija visuomenės psichikos sveikatos ir psichiatrijos srityje. Ji apėmė ne tik valdžios institucijas, bet ir universitetus. Ten, kur šiuo metu reikia ypatingai daug ir sveikai investuoti, Lietuva niekaip nesiryžta sprendimams. Net nepabandoma pereiti ant naujų bėgių ir kiekviena nauja valdžia tęsia ankstesnių valdžių tradiciją – maitinti tokią sistemą, kuri problemas ne sprendžia, o gausina. Juk šiandien valdžia be jokios savikritikos giriasi tokiu faktu, kad Lietuva turi virš šimto psichikos sveikatos centrų. Šių centrų patirtimi dažnai dalijamasi su kitomis valstybėmis. Bet juk akivaizdu, kad šių centrų ydinga infrastruktūra nesprendžia nei vienos rimtos problemos. Atvirkščiai – biomedicininiu pagrindu sukurta šių centrų infrastruktūra dirba tam, kad visada būtų užpildytos visos vietos psichiatrijos ligoninėse ir nuolatinės globos internatuose. Ir štai taip mes uoliai saugome, kaip kokį svarbų paveldą, Stalino laikais užmanytą ir vėliau išpuoselėtą nužmoginančią sovietinės psichiatrijos sistemą. Pacientai, psichiatrai ir visa visuomenė Lietuvoje tebelieka tokios sistemos įkaitais – kažkada užprogramuota sistema duoda vaisius, dėka mūsų visų nusikalstamo abejingumo šiai be galo svarbiai visuomenės gerovės ir nacionalinio saugumo sričiai.
Įdomu, kad praėjus 30 metų nuo „dainuojančių revoliucijų“ šiandien vis dar svarstome, ar realu kalbėti apie esmines permainas psichikos sveikatos priežiūros sistemoje. Kol kas „nuosaikiųjų“ žymiai daugiau, negu tų, kurie kviečia esminei reformai. Nuosaikumas dažnai yra geras dalykas. Bet kai po 30 metų „nuosaikių reformų“ aiškėja, kad vis dar investuojame, ir vis didesnes lėšas, į ydingą sistemą, kuri nei gina žmonių teisių, nei duoda pamatuojamų gerų rezultatus, kyla klausimas – o gal labiau pragmatiška būtų radikali reforma?
Dažnai girdžiu Lietuvos psichikos sveikatos specialistų, politikų nuomonę – nėra taip blogai, Lietuva nemažai pasiekė psichikos sveikatos priežiūros srityje ir netgi gali būti pavyzdžiu kaimynams Rytuose. Sutinku, kad įvairių pilotinių programų iš ties Lietuvoje sukurta ir veikia nemažai. Klausimas yra toks – ar šios programos, kurios meta iššūkį tradicinei neefektyviai sistemai, turi vadžios institucijų paramą ir ar su jomis pavyks pasiekti proveržį?
Klausimai Žmogaus teisių stebėjimo instituto naujo projekto rėmuose siūlomai diskusijai būtų tokie. Kokie pasaulio psichikos sveikatos priežiūros istorijoje žinomi paradigmų lūžiai Lietuvoje jau yra įvykę, o kurie – dar ne? Kurie iš PSO rekomenduojamų privalomų penkių bendruomeninės pagalbos komponentų (vaistai, psichologinė pagalba, psichosocialinė reabilitacija, profesinė/užimtumo reabilitacija ir apsaugotas būstas) Lietuvoje yra prieinami žmonėms, turintiems psichikos sveikatos sutrikimų, psichosocialinę ar proto negalią? Kokius Lietuvos psichikos sveikatos priežiūros sistemos komponentus galima būtų rekomenduoti kitoms valstybėms? Ko pati Lietuva dar galėtų pasimokyti iš kitų valstybių gerųjų praktikų? Kas daroma, kad Lietuvoje būtų sveika pusiausvyra tarp medikamentinių ir nemedikamentinių gydymo būdų prieinamumo? Ar tinkamai vykdoma nepriklausoma žmogaus teisių stebėsena Lietuvos psichikos sveikatos sistemoje? Kaip matuojamas prievartinių būdų taikymas psichiatrijoje ir kas daroma, kad šie būdai būtų taikomi kuo rečiau, jei apskritai taikomi?
Projektą „Psichikos sveikata ir žmogaus teisės – paradigmos poslinkio ir pokyčių skatinimas Lietuvoje, Rytų Europos ir Eurazijos regione“ remia „Foundation Open Society Institute“, bendradarbiaujant su „Open Society Foundations“ Visuomenės sveikatos programa.
