Savižudybės ir jų prevencija yra vienas iš svarbiausių psichikos sveikatos politikos klausimų pasaulyje. O juo labiau Rytų ir vidurio Europos regione, kuris jau kelis dešimtmečius dominuoja valstybių su aukščiausiais savižudybių rodikliais dešimtuke.
Pasiremsiu Lietuvos patirtimi. Ir tikrai ne todėl, kad Lietuva būtų „geriausia“ ar „blogiausia“ sprendžiant savižudybių epidemijos įveikimo klausimą. Lietuvos patirtimi yra prasminga pasiremti todėl, kad kitos regiono valstybės galėtų pasimokyti iš šios patirties – tiek gerųjų praktikų, tiek taktinių ir strateginių nesėkmių.
Nėra taip, kad savižudybių epidemija atėjo į Lietuvą netikėtai. Nepriklausomos Lietuvos (1918 – 1940) laikotarpiu, šalis pasižymėjo vienu iš žemiausių savižudybių paplitimu. Bet per penkis sovietų okupacijos dešimtmečius palaipsniui savižudybių daugėjo ir apie 1980 metus jų jau buvo neįprastai daug. Tačiau apie tai tuo metu negalima buvo viešai kalbėti ar rašyti. Remiantis sovietine ideologija, tokių reiškinių kaip savižudybės daug galėjo būti tik ten, kur įsivyravo kapitalizmas – JAV ar Vakarų Europoje. Juk „nugalėjusio socializmo šalyje“ savižudybių turėjo būti mažai ir visos jos turėjo būti nulemtos psichikos sveikatos „ligų“, tokių kaip schizofrenija ar maniakinė-depresinė psichozė (taip tuo metu buvo vadinamas bipolinis sutrikimas). Svarbiausia valdžiai ir jai paklususiam mokslui tuo metu buvo. kad joks šešėlis nekristų ant psichologinės ir socialinės aplinkos, nes ją turėjusi nulemti socialinė santvarka, esą jau padariusi žmones laimingus.
Prasidėjus perestroikai, apie 1984 – 1988 metus, tiek Lietuvoje, tiek Rusijoje ar kitose SSSR dalyse stebėtas ženklus savižudybių skaičiaus sumažėjimas. Palyginti nedaug savižudybių buvo ir tautinio atgimimo laikotarpiu, apie 1990-uosius metus. Įdomi yra diskusija apie tai, kurie veiksniai labiau lėmė tokį reikšmingą savižudybių skaičiaus sumažėjimą 20 amžiaus devintajame dešimtmetyje. O varžosi čia du veiksniai – antialkoholinė kampanija ir dvasinis visuomenės atgimimas. Tikriausiai pozityviai veikė abu veiksniai. Kaip ten bebūtų, šis reiškinys truko neilgai. Jau nuo 1991 metų savižudybių skaičius ėmė dramatiškai augti ir jau apie 1994 – 1995 metus Lietuva rimtai pretendavo būti pasaulio rekordininke. Absoliutūs skaičiai buvo daugiau 1400 nusižudžiusiųjų per metus, o tai reiškė, kad tuo metu 100.000 gyventojų teko per 50 savižudybių.
Šiandien, žvelgdami jau apie ketvirtį šimtmečio atgal, galime identifikuoti didžiulę sisteminę klaidą, planuojant ir vykdant atsaką šiai precendento neturinčiai ankstyvų mirčių epidemijai. Didelės dalies šių mirčių galima buvo išvengti. Deja, buvo pasirinkti visiškai neadekvatūs ir mokslo žiniomis nepagrįsti savižudybių prevencijos būdai. Savižudybių ir kitų ankstyvų mirčių epidemiją lėmė pokyčiai sociume, permainos žmonių tarpusavio santykiuose ir socialinių įgūdžių stoka, pereinant iš uždaros visuomenės į atvirą. O vyriausybių pasirinktas atsakas buvo imtis medicininių priemonių – tokių kaip depresijos gydymas antidepresantais, širdies ligų gydymas pasitelkiant biomedicininį modelį ir modernią kardiologinę įrangą.
Sociologai, visuomenės sveikatos ekspertai, kiti mokslininkai šiandien vieningai sutaria, kokie reiškiniai lėmė užsitęsusią savinaikos epidemiją regione. A.Cornia su bendraautoriais (2000) atliko išsamią šio unikalaus ir dramatiško reiškinio analizę. Regione, kuris apima 29 naująsias demokratijas ir apie 400 milijonų gyventojų (Rusija, Vidurinės Azijos, Kaukazo, Baltijos šalys, Ukraina, Baltarusija, Moldova, buvusi Jugoslavija, Lenkija, Vengrija, Čekija, Slovakija) per 10 pirmųjų permainų metų (1990 – 2000) įvyko precendento neturinti epidemija. Mirčių skaičius buvo 4 milijonais didesnis už tą, kurio tikėtasi pagal statistiką. Atmetę visas kitas galimas hipotezes, mokslininkai sutarė, kad šįkart svarbiausias „žudikas“ buvo užsitęsęs netikėtas psichosocialinis stresas. Didelė dalis žmonių, užklupti permainų, pasirodė joms neturintys atsparumo. Todėl nemažai žmonių, neturėdami įgūdžių save sveikai ir konstruktyviai realizuoti atviroje visuomenėje, paniro į save arba kitus naikinantį elgesį. Savižudybės – tai labiausiai matomas tokio elgesio pasireiškimas. Bet jos sudarė tik vieną trečdalį tų „atsitiktinių“ mirčių dėl „išorinių priežasčių“ – taip tos mirtys vadinasi oficialioje mirčių klasifikacijoje. Be savižudybių, tai mirtys dėl nužudymo, autoavarijų, nukritimų, sušalimų, apsinuodijimu (dažniausiai alkoholiu), nelaimingų atsitikimų darbe, skendimų. Visos šios mirtys turi bendrą vardiklį – jos susijusios su žmogaus elgesiu ir jų padaugėja arba sumažėja priklausomai nuo to, kokie reiškiniai vyksta visuomenėje. Visa tai puikiai aprašė knygoje „Suicidas“ sociologijos pradininkas Emilis Durkheimas 19 amžiaus pabaigoje. Dabar, nesigilindamas į šią visuomenės procesų analizę, tik pabrėšiu, kad tokią didelę savižudybių ir kitų savinaikos atvejų epidemiją permainų laikotarpiu neabejotinai lemia visuomenėje ir žmonių tarpusavio santykiuose, o ne smegenyse vykstantys reiškiniai.
Tačiau vyriausybės taip pat tuo metu buvo pasimetusios ir neatsparios įvairiems gundymams ir , kaip dabar aišku, jas nesunku buvo suklaidinti. Būtent tuo metu, kai buvo būtina savižudybių problemą spręsti kaip visuomenės sveikatos problemą, Lietuvoje ir kitose regiono valstybėse pradėjo lankytis garsūs psichiatrijos konsultantai iš Vakarų. Tokios psichiatrijos žvaigždės kaip prof. Norman Sartorius ir kiti skaitydavo pranešimus gerai organizuotose ir farmacijos kampanijų dosniai remtose konferencijoje. Jų rekomendacijos, siunčiamos psichiatrams, visuomenei ir politikams, buvo aiškios ir vienareikšmės – savižudybių prevencija – tai visų pirma ir labiausiai yra depresijos atvejų išaiškinimas ir gydymas, o gydymas yra veiksmingas, jei skiriami naujos kartos antidepresantai. Būtent tuo metu, apie 1995 – 2000 metus, buvo padėti pagrindai nepriklausomos Lietuvos psichiatrijos praktikai. Jei sovietmečiu vulgarų materializmą psichiatrijoje nulėmė bolševikinė ideologija, netoleravusi įvairovės ir naudojus grubią prievartą visų žmonių „sulyginimui“, tai dabar vulgarusis materializmas atėjo iš Pasaulio psichiatrų asociacijos ir vakarų valstybių universitetų, kurių psichiatrijos klinikose įsitvirtino neurobiologinė (biomedicininė) paradigma.
Todėl neturėtų būti keista, kad likusius 20 metų bet kokios pastangos imtis savižudybių prevencijos žlugdavo. Tokių pastangų buvo nemažai. Nusižudžius moksleiviui arba žymiam žmogui, kildavo jautrios visuomenės reakcijos banga, politikai skelbdavo žygį savižudybių epidemijai įveikti, būdavo netgi skelbiamos valstybinės programos ir darbo grupės joms rengti bei vykdyti. Bet visos šios akcijos greitai išsikvėpdavo, o programos buvo iš anksto pasmerktos nesėkmei, nes jos buvo persmelktos netikėjimu, kad jomis ką nors galima pakeisti. Kalbantis su politikais privačiai (kai išjungti žurnalistų mikrofonai), šie atviraudavo, kad nieko čia girdi nepadarysi – jei jau nori žmogus nusižudyti, tai jis vis vien nusižudys, ir visos prevencijos pastangos yra bevaisės, jos esą reikalingos tik tiems, kurie pučią šį burbulą ir prašo skirti lėšų.
O tuo tarpu vis daugiau milijonų buvo skiriama dviems svarbiausioms psichikos sveikatos priežiūros biudžeto eilutėms – psichotropinių vaistų kompensavimui ir stacionariniam gydymui psichiatrijos ligoninėse. Stiprėjo iš sovietmečio atėjusi apsidraudinėjimo tradicija – psichiatrai suprato, kad jie ramiai miegos, jei pakonsultavę pacientą ir diagnozavę jam depresiją, pasiūlys jam gydymo kursą ligoninėje arba, jei ir ne ligoninėje, tai skirs antidepresantus. Jei nusižudys žmogus, prieš tai vartojęs antidepresantus arba gulėjęs psichiatrijos skyriuje, gydantis psichiatras bus „padaręs viską, kas buvo įmanoma“ ir nebus keliamas jo atsakomybės ar kompetencijos klausimas. Jei nusižudys žmogus, kuriam nebuvo skirti vaistai ar kuris nebuvo hospitalizuotas – labiau tikėtina, kad psichiatras turės nemalonumų.
Daug kas pasakytų – bet juk tokios tendencijos yra visur pasaulyje. Mano atsakymas būtų – ne visai taip. Yra nemažai skirtumų tarp regionų ir tie skirtumai nėra Rytų Europos regiono naudai. Iš tikrųjų, kurį laiką JAV, Vakarų Europoje ir kituose pasaulio kraštuose buvo stipriai žavimasi prozako ir panašių vaistų (naujos kartos antidepresantų ir priešpsichozes veikiančių vaistų) efektyvumu, buvo neabejotinų perlenkimų gydant psichikos sveikatos sutrikimus vien vaistais. Bet gana greitai buvo susivokta, kad šie vaistai veikia ne taip stebuklingai, kaip juos pristatė farmacijos kampanijos, ir prasidėjo „blaivymosi“ laikotarpis, kritiškai vertinant vien tik biomedicininių intervencijų veiksmingumą. Be to, jau ankstesniais dešimtmečiais liberalios demokratijos kraštuose įsitvirtino tradicija finansuoti psichologines terapijas ir įvairias mokslo žiniomis grįstas prevencines programas, o to niekada nėra buvę Rytų Europos regione.
Todėl nauja biomedicininių intervencijų (šįkart naujos kartos antidepresantų ir kitų psichotropinių vaistų) banga, atėjusi į Vidurio ir Rytų Europos regioną iš Vakarų, buvo ypatingai žalinga. Ji ilgam sustabdė psichosocialinių intervencijų ir veiksmingų prevencinių programų plėtrą, stipriai korumpavo psichiatrų profesinę grupę ir medikų, visuomenės ir politikų mąstyme įtvirtino klaidingą nuostatą, kad savižudybių epidemiją įveikti galima tik agresyviai išaiškinant ir vaistais gydant žmones, kuriems diagnozuota depresija. Iki šiol Lietuvoje, o neabejotinai ir kitose regiono valstybėse, per dažnai asmenys guldomi stacionariniam gydymui arba jiems skiriami antidepresantai ambulatoriškai po to, kai diagnozuojama bet kurio sunkumo laipsnio depresija. Politikai ignoruoja nepriklausomų ekspertų perspėjimus, kad tokia perteklinė savižudybų proceso įveikimo medikalizacija iš tikrųjų ne mažina, o didina savižudybių paplitimą.
Čia būtina pridurti, kad „high risk approach“ nėra nurašomas ir turi išlikti kaip vienas iš savižudybių prevencijos komponentų. Be abejonės, esama tokių sunkių depresijos formų, kai reikia skirti gydymą antidepersantais. Bet vienam tokiam atvejui tenka žymiai daugiau – 10 ir daugiau – lengvesnės depresijos atvejų. Ir jei šie lengvos depresijos atvejai gydomi, kaip neturėtų būti, vien tik vaistais bei hospitalizazijomis ir dar tai kartojama konkrečiam individui ne vieną kartą, toks gydymas turi būti laikomas nekompetentingu ir sukeliančiu daugiau žalos negu naudos.
Deja, net ir praėjus 25 metams po šios sveikatos politikos nesėkmės, strateginės klaidos nėra ištaisytos. Savižudybių paplitimas yra ženkliai sumažėjęs, bet valdžios institucijos turėtų savikritiškai pripažinti, kad svarbiausias ir veiksmingiausias tokį sumažėjimą lėmęs veiksnys buvo masyvi Lietuvos gyventojų emigracija. Viena iš įžvalgų būtų tokia, kad savęs sėkmingai nerealizuojantiems Lietuvoje žmonėms atsirado gera alternatyva pasitraukimui iš nemylimos aplinkos – emigruoti.
Nepaisant daugelio bandymų atkreipti valdžios institucijų dėmesį į tai, kad savižudybių prevencijos nesėkmė yra susijusi su iki šiol nereformuota ir ydinga psichikos sveikatos priežiūros sistema, strateginės klaidos yra tęsiamos. Apsistosiu ties dvejomis tokiomis klaidomis.
Pirma. Savižudybė yra visuomenės sveikatos, o ne psichiatrijos problema. Jei ir toliau biudžeto eilutėse stipriai vyraus „aukštos rizikos“ atvejų išaiškinimo ir „paremontavimo“ būdas – didelėje rizikos grupėje esančių asmenų suradimas ir jų gydymas – taip galima bus išvengti ne daugiau kaip 20% savižudybių. Įsivaizduokime, kad įvyko stebuklas ir Vyriausybė nusprendė skirti dideles lėšas savižudybių įveikimui bei davė nurodymą ekspertams per artimiausius 12 mėnesių identifikuoti ketinančius nusižudyti asmenis bei suteikti jiems tinkamą pagalbą. Kiekvieną mėnesį Lietuvoje nusižudo iki 70 žmonių, tai belieka juos surasti ir suteikti pagalbą, kad nenusižudytų – toks būtų „aukštos rizikos“ modelio siūlomas sprendimas. Bėda ta, kad vėliau paaiškėtų, kad nors ir buvo identifikuota 70 žmonių kas mėnesį ar 800 ir daugiau žmonių, esančių aukštos rizikos grupėje per metus, bet vis vien nusižudė jei ne 800, tai 600-700 žmonių, kurie nebuvo aukštos rizikos grupėje. Jei mes žinome, kas statistiškai kitą mėnesį nusižudys apie 70 žmonių, tai nereiškia, kad kas nors gali identifikuoti iš anksto, kas bus tie nusižudę žmonės. Juk ir tie, kurie nusižudys po mėnesio ar dviejų, dabar apie tai patys galbūt net nežino. Kol bus ignoruojamas šis savižudybių reiškinio ypatumas ir skirtumas nuo biologinius žymenis turinčių medicininių problemų, tol su savižudybių prevencija bus klaidžiojama, nuolat pasiklystant tarp trijų medžių.
Štai kodėl lemiamas yra kitas būdas – į populiaciją (visuomenę) nukreiptas būdas. Jis yra veiksmingas visoms visuomenės sveikatos problemoms spręsti. Jo taikinys – ne pavieniai žmonės, o sociumas, socialinė aplinka, bendruomenė, santykiai tarp visuomenės ir bendruomenės narių. Jei bendrais valdžios ir visuomenės veiksmais socialinė aplinka tampa vis draugiškesnė, grįsta tarpusavio pasitikėjimu ir pagarba, jei didėja nepakantumas smurtui, jei mažėja bejėgiškumo ir abejingumo socialinei neteisybei – visuomenės nariai tampa vis labiau atsparūs tokiems reiškiniams, kaip savižudybės.
Į šiuos prevencijos būdus taip pat reikia investuoti. Būtent tai ir yra šiuolaikinės visuomenės sveikatos principai, apie kuriuos iki šiol nežino ne tik daugelis politikų, bet net ir medikus rengiantys universitetai. Kad šie principai prigytų, reikia visuomenės ir valdžios brandumo. Galima būtų apibendrinti, kad pamatinių žmogaus teisių ir laisvių nuolatinis stiprinimas labiausiai padeda įveikti savižudybių rizikos veiksnius ir sustiprinti apsauginius veiksnius. Kartu tai reiškia, kad Vyriausybė ir Sveikatos apsaugos ministerija, siekdama stabdyti savižudybių epidemiją, turi kritiškai įvertinti iki šiol pertekliniu būdu naudojamą biomedicininį modelį tokioms problemoms įveikti ir prioritetą teikti moderniems visuomenės sveikatos stiprinimo būdams. Socialinės atskirties, skurdo, pažeidžiamų grupių diskriminacijos mažinimas ir nepakanta bet kokioms smurto ir neapykantos apraiškoms turėtų būti prioritetiniai uždaviniai, jei siekiama įveikti savižudybių (kaip vienos iš smurto apraiškų) epidemiją.
Antra, būtinos yra esminės permainos taip pat ir veiksmingai padedant išaaiškintiems aukštos rizikos asmenims. Čia vėlgi turime apgailėtiną situaciją. Dėl jau aptartų priežasčių vis dar vyrauja pertekliniu būdu naudojami du būdai – medikamentinis depresijos (netgi jos lengvesnių formų) gydymas ir hospitalizacijos psichiatrijos stacionaruose. Tokios tendencijos greičiau ne mažina, o didina savižudybių paplitimą. Gydymas vaistais ir stacionarinis gydymas gali būti reikalingi esant sunkioms depresijos formoms, bet tai nėra svarbiausi savižudybių prevencijos būdai. Psichologinės ir psichosocialinės intervencijos iki šiol Lietuvoje, kaip ir daug kur kitur regione, išlieka menkai prieinamos, ir tai yra dar viena kliūtis veiksmingai savižudybių prevencijai. Deja, pirminių psichikos sveikatos centrų tinklas dėl užprogramuotos šių centrų veiklos ir finansavimo tvarkos skatina problemas spręsti medikalizacijos būdu.
Pastaraisiais metais Lietuvoje buvo kaip niekada daug iniciatyvų, diegiant Lietuvoje modernius savižudybių prevencijos, intervencijos ir postvencijos būdus. Šias iniciatyvas reikia sveikinti, remti ir plėtoti. Deja, jos kol kas nepaliečia žymiai gausesniais lėšų srautas finansuojamos oficialiosios psichikos sveikatos priežiūros sistemos su ydinga save maitinančia infrastruktūra, ir kol ši sistema bus proteguojama politikų, naujų iniciatyvų veiksmingumas bus ribotas.
Apibendrinant, tenka pripažinti, kad iki šiol savižudybių prevencija patiria sisteminę nesėkmę, nes šią klasikinę visuomenės sveikatos problemą iki šiol bandoma spręsti riedant beviltiškai pasenusias bėgiais, tarsi savižudybių būtų daug dėl neva nepakankamai agresyvaus „ligonių, sergančių psichikos sveikatos ligomis“, išaiškinimo ir gydymo. Primityviam biomedicininiam modeliui vis dar vyraujant Lietuvos medicinoje ir psichiatrijoje, kasmet vis dar netenkame kelių šimtų žmonių, nors gerai žinoma, kad šių mirčių būtų galima išvengti.
Straipsnis parengtas projekto „Psichikos sveikata ir žmogaus teisės – paradigmos poslinkio ir pokyčių skatinimas Lietuvoje, Rytų Europos ir Eurazijos regione“ rėmuose. Projektą remia „Foundation Open Society Institute“, bendradarbiaujant su „Open Society Foundations“ Visuomenės sveikatos programa.
